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    四川道遠人力資源公司


    關于印發《四川省工傷保險經辦規程(暫行)》的通知

    發布時間:2020-12-30 13:08
    作者:四川省人力資源和社會保障廳

    關于印發《四川省工傷保險經辦規程(暫行)》的通知

    川人社辦發〔2020〕129號

    各市(州)人力資源和社會保障局:

    為貫徹落實《四川省工傷保險條例》和《四川省工傷保險基金省級統籌實施辦法》,統一和規范全省工傷保險業務經辦服務工作,我們制定了《四川省工傷保險經辦規程(暫行)》。經與省級相關部門協商一致,并經四川省人力資源和社會保障廳2020年第17次廳務會議審議通過,現印發給你們,請認真貫徹執行。

                    

     

       四川省人力資源和社會保障廳

    2020年12月30日

     

     

    四川省工傷保險經辦規程(暫行)

    第一章 總 則

    第一條 為適應工傷保險基金省級統籌,以全省統一的社會保險信息系統為支撐,加強工傷保險經辦業務管理,保障工傷保險基金安全,維護參保單位和個人合法權益,依據《中華人民共和國社會保險法》、國務院《工傷保險條例》、《四川省工傷保險條例》、《四川省工傷保險基金省級統籌實施辦法》等規定,結合我省實際,制定本規程。

    第二條 工傷保險經辦應遵循依法合規、便民利民、優質高效、安全有序、風險可控的原則。貫徹落實“放管服”改革部署,創新工作理念和制度機制,線上服務實行一網通辦,線下經辦實行綜合柜員制。充分運用“互聯網+政務服務”的技術優勢,拓展服務渠道,完善服務手段,豐富服務內容,提高服務質量。

    第三條 本規程適用于全省各級社保經辦機構以及工傷保險醫療服務協議、工傷保險康復服務協議和工傷保險輔助器具配置服務協議機構、受社保經辦機構委托開展工傷保險預防業務的服務機構等。

    第四條 本規程所指經辦業務包括:工傷保險登記,工傷保險費征繳,工傷事故報告,工傷保險醫療、康復與輔助器具配置管理,工傷待遇審核與支付,工傷其他費用審核與支付,稽核內控,基金財務管理,信息系統應用與管理,權益管理與服務,省際區域合作協議互認等。

    本規程所指用人單位,是指四川省行政區域內企業、事業單位、社會團體、社會服務機構、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶。

    本規程所指紙質資料,是指由用人單位或工傷職工(近親屬)申報工傷保險業務時向社保經辦機構提供的紙質材料。紙質資料能夠通過系統內部數據協同或部門間數據共享獲取的,無須用人單位和工傷職工重復提供。

    社保經辦機構應通過網站、微信公眾號、張貼經辦須知等渠道和方式向社會公布辦理工傷保險業務所需提供的表單、資料。

    第五條 工傷保險經辦業務實行全省統一管理、分級經辦。

    省級社保經辦機構負責統籌管理、組織指導、考核監督全省業務經辦工作;制定全省工傷保險經辦規程,制定全省社稅數據共享交換標準規范;制定全省內控和稽核等管理制度,并組織開展內控和稽核工作;參與制定工傷保險省級統籌基金管理辦法,并組織開展基金預算、調劑金、儲備金和基金決算工作;規范、督導全省工傷保險待遇發放和社會化管理服務工作;全省集中統一建設社會保險信息系統及社稅數據共享交換平臺,負責全省工傷保險數據管理和應用分析工作;組織開展人員培訓。

    市(州)級社保經辦機構(以下簡稱“市級社保經辦機構”)按本規程規定負責組織實施、管理、考核監督本地區經辦工作;負責管理本地區工傷保險服務協議機構及省級社保經辦機構委托市級社保經辦機構簽訂的服務協議機構;負責本地區的工傷保險基金收支管理工作,編制、匯總、上報本地區基金財務、統計等報表;負責本地區浮動費率調整,參保單位和人員的數據管理和應用分析等工作。

    縣(市、區)級社保經辦機構(以下簡稱“縣級社保經辦機構”)分別負責本級參保登記、申報核定、征繳管理、待遇核定與支付工作;負責編制、上報本級基金財務和統計等報表;負責本級參保人員待遇享受資格確認、權益記錄;負責本級稽核內控、咨詢、查詢和舉報受理;負責受理本級有異議的浮動費率調整申請等工作。

    省本級、市(州)本級經辦工傷保險業務按本條第四款的規定執行。

    第六條 工傷保險基金實行統一預算管理與省級調劑相結合的省級統籌模式,逐步過渡到統收統支省級統籌模式。

    第七條 全省使用統一的社會保險核心業務經辦子系統,業務數據全省集中管理,實現與四川省工傷認定和勞動能力鑒定信息系統的數據協同。

    第八條 工傷保險業務經辦實行“一窗受理、后臺分辦”的綜合柜員制經辦模式,業務分級經辦管理。社保經辦機構根據經辦環節設置相應的受理、初辦、復核業務崗位,實行不相兼容分離崗位制度。

    第二章 工傷保險登記

    工傷保險登記包括參保登記、變更登記、注銷登記、建設工程項目參保管理等內容。

    第一節 參保登記

    第九條 工傷保險參保登記實行屬地化管理。

    (一)事業單位按以下原則辦理參保登記。

    1.部分中央在川行業單位經省級社會保險行政部門批準或醫保關系在省本級的事業單位在省本級辦理參保登記;

    2.市級事業單位在市級社保經辦機構辦理參保登記;

    3.縣級及以下事業單位在縣級社保經辦機構辦理參保登記。

    其他中央在川和省級事業單位按屬地原則在市、縣級社保經辦機構辦理參保登記,試點地區機關及機關編外聘用人員參照執行。

    (二)企業、有雇工的個體工商戶在注冊地社保經辦機構辦理參保登記。

    (三)社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織在注冊地社保經辦機構辦理參保登記。

    第十條 企業、有雇工的個體工商戶在辦理工商注冊登記時,按照“五證合一,一照一碼”的要求,同步完成社會保險登記。社保經辦機構應當及時接收市場監管部門的交換數據,生成《四川省社會保險登記表》(表2-1)、《四川省職工社會保險登記申報表》(表2-2),按規定確認、存檔。

    前款規定以外的用人單位應當自成立之日起30日內向當地社保經辦機構書面申請辦理工傷保險登記,填寫《四川省社會保險登記表》(表2-1)、《四川省職工社會保險登記申報表》(表2-2),并提供以下證件和資料:

    (一)社會團體、民辦非企業單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等提供民政、司法、機構編制部門核發的加載統一社會信用代碼的登記證照。

    (二)機關、事業單位提供上級主管部門批準成立的文件、機構編制委員會的批文、加載統一社會信用代碼的機關事業單位法人登記證書。

    (三)煤礦企業以噸煤、建筑企業以建設項目參保繳費的,提供《采礦許可證》、《建設項目中標通知書》或《建設項目承包合同書》(對不需要通過招標的特殊工程項目只提供《工程項目承包合同書》)。

    第十一條 社保經辦機構受理用人單位申報(第十條第一款除外)資料后,即時審核、錄入用人單位提供的《四川省社會保險登記表》(表2-1)、《四川省職工社會保險登記申報表》(表2-2)。

    第十二條 參保地的社保經辦機構根據用人單位營業執照或其批準成立證件中登記的主要經營范圍,按照《國民經濟行業分類》(GB/T4754-2017)、《工傷保險行業風險分類表》、《人力資源社會保障部財政部關于調整工傷保險費率政策的通知》(人社部發〔2015〕71號)及我省規定的費率標準,確定其行業風險類別和基準費率。

    第十三條 按本規程第十條規定辦理用人單位和職工參保登記后,且用人單位在30個工作日內足額繳納工傷保險費的,從確認職工參保登記的次日零時起享受工傷保險待遇。

    超過參保登記30個工作日仍未繳納工傷保險費的,在此期間用人單位職工發生工傷的,其工傷待遇工傷保險基金不予支付。

    第二節 變更登記

    第十四條 企業、有雇工的個體工商戶的社會保險登記事項發生變更的,社保經辦機構依據市場監管部門的交換數據予以變更,及時更新社會保險登記信息。

    前款規定以外的用人單位的單位名稱、單位地址、法定代表人或負責人、單位類型、證照代碼、主管部門或隸屬關系、開戶銀行和賬號以及經營范圍等社會保險登記事項發生變更的,應當自變更之日起30日內向社保經辦機構申請變更登記,需填報《四川省社會保險變更登記表》(表2-6),社保經辦機構為其辦理工傷保險變更登記手續。申請變更登記的用人單位應提供下列材料:

    (一)社會團體、民辦非企業單位、基金會、事業單位等單位名稱、住所、類型、法定代表人或者負責人發生變更的,提供社會團體法人登記證書或者事業單位法人登記證書;

    (二)機關、事業單位的單位名稱、單位地址、法定代表人或負責人、單位類型、編制人數、證照代碼、主管部門或隸屬關系、開戶銀行及賬號發生變化的,提供統一社會信用代碼證書或者事業單位法人登記證書、機構編制委員會的批文、開戶許可證;

    (三)機關、事業單位改制的,提供批準改制的文件。

    第十五條 參保單位用工發生變化的,在辦理人員新增時需填報《四川省職工社會保險登記申報表》(表2-2),辦理人員減少時需填報《繳費人員減少申報表》(表2-3)。

    職工死亡當月用人單位應當繳費,次月不再繳費。

    第十六條 參保人員變更姓名或社會保障號碼時,填報《參保人員信息變更申報表》(表2-5,通過網上服務大廳辦理的免提供),并提供有效身份證件原件;社保經辦機構核對有效身份證件后辦理變更登記,并掃描原件或留存復印件。

    第十七條 按本規程辦理職工參保登記后,次日零時起享受工傷保險待遇。新增人員參保信息歸檔時已過本月征收期的,在次月征收期補收參保單位上期應繳的工傷保險費。

    第三節 注銷登記

    第十八條 社保經辦機構通過市場監管部門獲取聯網注銷信息且無欠繳社會保險費、沒有待遇領取人員的企業、有雇工的個體工商戶同步注銷。

    社保經辦機構尚不能通過市場監管部門獲取聯網注銷信息,且用人單位被依法終止的,用人單位應當自終止之日起30日內向社保經辦機構書面申請注銷社會保險登記,填報《四川省社會保險注銷登記表》(表2-7),并提供以下證件和資料:

    (一)相關部門的注銷通知或人民法院判決單位破產等法律文書;

    (二)參保單位主管部門或相關部門批準解散、撤銷、終止或分立、合并、轉讓、改制的相關文件。

    社保經辦機構對沒有欠費或欠費經批準核銷的參保單位,按程序辦理注銷登記。存在欠費的參保單位,先繳清欠費及滯納金等,再辦理注銷登記;未按規定對欠費進行處理的,社保經辦機構不得進行社會保險注銷登記。

    第十九條 參保單位因解散、撤銷、破產、終止辦理注銷登記的,在資產清算時依法撥付應當由單位支付的工傷保險待遇費用。

    參保單位分立、合并、轉讓或改制的,依法由承繼單位承擔相應的工傷保險責任。

    第四節 建設項目參保管理

    第二十條 建筑施工企業辦理《四川省建筑施工項目工傷保險參保證明》(表2-8,以下簡稱:《參保證明》)時,需向社保經辦機構提供如下材料:

    (一)《中標通知書》或《承接工程通知書》的原件;

    (二)經主管部門備案的《建筑工程施工合同》的原件;

    (三)已經開工的提供開工通知書;

    (四)建設項目已經轉包、分包或勞務分包的,提供轉包合同、分包合同或勞務分包合同。

    第二十一條 社保經辦機構審核建筑施工企業提交的材料,根據項目類型和工程總造價、人工占比與行業基準費率的乘積生成繳費通知單,建筑施工企業繳納工傷保險費后,社保經辦機構出具《參保證明》?!秴⒈WC明》一式三份,社保經辦機構留存一份,建筑施工企業留存兩份。

    建筑施工企業應在公示欄懸掛《四川省按建設工程項目參加工傷保險公示牌》(表2-10)。

    第二十二條 建筑施工企業取得《參保證明》后,又將工程轉包、分包或者勞務分包的,應及時向社保經辦機構備案。

    第二十三條 建筑施工企業應依法與職工簽訂勞動合同,督促工程承包單位、勞務分包單位建立職工花名冊、考勤記錄、工資發放表等臺賬,并到社保經辦機構備案,對全部施工人員實行動態實名制管理,將人員增減變動情況及時報送社保經辦機構。

    第二十四條 社保經辦機構應當建立24小時網上申報、傳真等便捷的動態實名申報方式,方便建筑施工企業及時上報人員名單及增減變動。暫不具備動態申報人員增減變動的建設項目,建筑施工企業可以利用現場攝像、照相,單機或聯機的人臉、指紋、靜脈等生物特征信息技術考勤方式,即時記錄、動態更新從業人員出勤情況,作為發生工傷事故時工傷認定的依據,并定期到社保經辦機構報備。

    第二十五條 建筑施工企業確因建筑工程量追加等原因導致建設項目延期的,應當及時到社保經辦機構變更項目結束時間,并提供住建部門提供的追加工程造價證明材料,補交工傷保險費。

    建筑施工企業因拆遷問題、發包方過失、天氣影響或其他不可抗力原因導致建設項目拖延的,及時到社保經辦機構變更項目結束時間。

    建筑施工企業變更竣工時間時,應持總承包單位的“工程延期施工報告”,提前向參保地社保經辦機構申報備案,社保經辦機構變更后應向企業出具《四川省建筑施工項目工期變更參保證明》(表2-9)。

    第二十六條 《參保證明》中的工傷保險開始時間和工傷保險終止時間以建筑施工企業提交的施工合同的開工時間、完工時間為準。辦理《參保證明》時已經開工的,工傷保險開始時間設定為辦理《參保證明》的次日零時;晚于施工合同的開工時間開工的,社保經辦機構可以根據企業提供的開工告知書上的開工時間為準,工傷保險終止時間可以根據原來的工期向后順延。

    第二十七條 建設項目在開工前取消的,或者建筑施工總承包單位失去承包資格,總承包單位以建設項目參保的,可以向辦理參保的社保經辦機構提出退還已繳納的工傷保險費申請。

    總承包單位申請退還工傷保險費時,應當提供:

    (一)總承包單位申請退費的說明;

    (二)繳費發票原件或加蓋單位公章的復印件;

    (三)兩份《參保證明》原件;

    (四)發包單位的確認材料;

    (五)通過工程建設項目主管部門審核的項目,還應提供建設主管部門的確認材料。

    (六)法律、行政法規規定的其他材料。

    第三章工傷保險費征繳

    工傷保險費征繳包括繳費工資申報、費率核定、繳費核定、繳費結算、欠費管理等內容。

    第一節繳費工資申報

    第二十八條 社保經辦機構根據用人單位填報的《參保人員繳費工資申報表》(表2-4)確定其繳費工資。繳費工資口徑應按《勞動和社會保障部社保中心關于規范社會保險繳費基數有關問題的通知》(勞社險中心函〔2006〕60號)規定辦理。用人單位職工工資總額應等于全部參保職工個人繳費工資之和。

    第二十九條 社保經辦機構根據用人單位申報的《參保人員繳費工資申報表》(表2-4),確定當期繳費工資。

    第二節費率核定

    第三十條 工傷保險浮動費率原則上每年核定一次。市級社保經辦機構根據參保單位一定期限內工傷保險費使用情況,確定參保單位浮動后的費率。參保單位對費率浮動結果有異議的,參保單位向參保地的社保經辦機構申請重核,按重核后的浮動費率執行。

    第三節繳費核定

    第三十一條 參保地的社保經辦機構根據用人單位當期繳費人數、繳費基數、繳費費率核定繳費金額,以及補繳金額、滯納金,核定工傷保險費應繳總額。

    第三十二條 用人單位存在少報、漏報、瞞報等情況,參保地社保經辦機構應根據用人單位補報的繳費人數、繳費基數、補繳期限核定應補繳金額。

    第三十三條 參保地社保經辦機構根據用人單位應繳未繳起始時間,以及應補繳本金核定滯納金,將滯納金計入用人單位應繳總額。

    第三十四條 按項目參保的繳費核定,按照本規程第二十一條之規定核定應繳金額。

    第四節繳費與欠費

    第三十五條 社保經辦機構按月將當期應繳費款推送稅務部門征收工傷保險費,用人單位繳費后,社保經辦機構依據稅務部門推送的到賬信息記錄個人權益。

    第三十六條 稅務部門對社保經辦機構核定并推送的應繳費款,依法履行征收職責。對于歷史欠費,社保經辦機構將補繳歷史欠費核定信息推送稅務部門。

    第四章 工傷事故報告

    第三十七條 參保單位發生工傷事故后,須積極組織搶救。同時,根據事故發生經過和醫療救治情況,用人單位通過傳真、書面等方式向登記參保的社保經辦機構報送《四川省工傷事故備案表》(表3-1,網上辦理免提交)進行工傷事故備案;通過網上服務大廳辦理工傷事故備案的,備案信息同步生效。

    社保經辦機構依據用人單位的工傷事故備案情況,向工傷職工出具《四川省工傷保險工傷職工就醫告知書》(表3-2)(以下簡稱《就醫告知書》)。

    第三十八條 傷亡3人以上工傷事故,社保經辦機構需配合社會保險行政部門開展調查,了解事故情況,并在收到事故單位報告后及時向上級社保經辦機構報告。

    第五章 工傷醫療、康復與輔助器具配置管理

    第一節 服務協議管理

    第三十九條 省級社保經辦機構制定全省統一的工傷保險醫療服務協議、工傷保險康復服務協議、工傷保險輔助器具配置服務協議(以下統稱:工傷保險服務協議)。

    第四十條 工傷保險醫療服務協議機構,由市級社保經辦機構根據工傷職工分布情況在醫療保險定點醫療機構范圍內選擇,并按照全省統一的協議文本簽訂服務協議。

    第四十一條 工傷保險康復服務協議機構,由市級社保經辦機構在省社會保險行政部門按規定審核批準的定點名單內,確定工傷保險醫療康復服務協議機構,并按照全省統一的協議文本簽訂服務協議。

    第四十二條 參保地社保經辦機構根據《工傷保險輔助器具配置管理辦法》(人社部、民政部、國家衛計委令第27號)、《四川省人力資源和社會保障廳關于印發〈四川省工傷保險輔助器具配置目錄〉的通知》(川人社辦發〔2015〕16號)在當地符合條件的工傷保險輔助器具配置服務協議機構中選擇,確定為當地工傷保險輔助器具配置服務協議機構,由市級社保經辦機構按照全省統一的協議文本簽訂服務協議。

    省本級的工傷保險醫療、康復、輔助器具配置服務協議機構由省級社保經辦機構委托協議機構注冊地的市級社保經辦機構簽訂。

    市級社保經辦機構應將簽訂的工傷保險醫療、康復、輔助器具配置服務協議機構名單報省級社保經辦機構備案,由省級社保經辦機構統一向社會公布。

    第四十三條 工傷保險服務協議履行期限為兩年。省、市級社保經辦機構按協議分別對工傷保險服務協議機構進行監督和管理,及時掌握工傷保險醫療、康復、輔助器具配置等服務情況,并按工傷保險服務協議進行管理。

    第二節 工傷醫療管理

    第四十四條 職工發生事故傷害后,須在工傷保險醫療服務協議機構進行治療。情況緊急時可先到就近的醫療機構救治,原則上傷情穩定后轉入工傷保險醫療服務協議機構,醫療費用由用人單位墊支。

    職工在省外發生事故傷害的,須優先選擇事故發生地工傷保險醫療服務協議機構治療。參保單位須及時向參保地社保經辦機構報告職工的傷情及救治情況,原則上待傷情穩定后轉回省內工傷保險醫療服務協議機構繼續治療。

    第四十五條 長期居住在參保地以外的工傷職工,經參保地市級勞動能力鑒定機構鑒定或者經市級社會保險行政部門委托居住地勞動能力鑒定機構鑒定需要繼續治療的,工傷職工本人可選擇居住地的工傷保險醫療服務協議機構進行治療。

    第四十六條 工傷職工因舊傷復發需要治療的,填寫《四川省工傷職工舊傷復發治療申請表》(表4-1),由就診的工傷保險醫療服務協議機構提出工傷復發的診斷意見,向參保地的社保經辦機構備案后到工傷保險醫療服務協議機構就醫;實行聯網結算的地區,可由工傷保險醫療服務協議機構提出診斷意見,舊傷復發的診治費用直接結算。

    第四十七條 工傷職工因傷情需要轉診、轉院的,按以下方式辦理:

    (一)工傷職工在參保地的工傷保險醫療服務協議機構之間轉院的,參保單位、工傷職工或近親屬需填寫《四川省工傷職工轉診轉院申請表》(表4-2),到參保地社保經辦機構備案,參保地社保經辦機構出具《就醫告知書》。

    (二)因參保地的工傷保險醫療服務協議機構無治療條件,經參保地市級城市最高等級工傷保險醫療服務協議機構提出轉診轉院意見,用人單位、工傷職工或近親屬填寫《四川省工傷職工轉診轉院申請表》(表4-2),向參保地社保經辦機構備案,憑社保經辦機構出具的《就醫告知書》轉往異地(跨市級城市)工傷保險醫療服務協議機構就醫。

    (三)工傷職工轉往省外就醫的,由參保地所屬市(州)級的三等甲級工傷保險醫療服務協議機構提出轉診轉院意見,用人單位、工傷職工或近親屬填寫《四川省工傷職工轉診轉院申請表》(表4-2),向參保地社保經辦機構、省級社保經辦機構備案,憑社保經辦機構出具的《就醫告知書》辦理住院手續。

    工傷職工未向社保經辦機構備案,直接轉診轉院發生的工傷醫療等費用,工傷保險基金不予支付。

    第四十八條 工傷職工因工傷進行門(急)診或住院診療時,工傷保險醫療服務協議機構應嚴格遵守工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準(以下簡稱“三目錄”)。對超出“三目錄”的(急診、搶救的醫療費用除外)相關費用,工傷保險基金不予支付。

    在未出臺工傷保險診療項目目錄和工傷保險住院服務標準前,參照省基本醫療保險相應目錄執行。

    第四十九條 工傷保險醫療服務協議機構憑《就醫告知書》為工傷職工辦理就醫手續、費用記賬及結算,并按工傷保險服務協議進行管理。

    實行工傷醫療費聯網直接結算的,通過聯網結算平臺向社保經辦機構傳送首次診斷記錄和出院小結、住院費用明細等。

    (一)已認定為工傷的職工住院治療時,工傷醫療費由工傷保險醫療服務協議機構墊付,社保經辦機構與工傷保險醫療服務協議機構按規定結算。

    (二)未作出工傷認定結論的傷(?。┞毠ぷ≡褐委煏r,暫由參保單位、職工或近親屬向工傷保險醫療服務協議機構繳納醫療費用。

    工傷職工出院時,工傷保險醫療服務協議機構憑《認定工傷決定書》將符合工傷保險基金支付的費用退回參保單位、工傷職工或近親屬,直接與社保經辦機構結算。尚未認定工傷的,由參保單位、職工或近親屬與工傷保險醫療服務協議機構結算費用,待認定工傷后再到參保地社保經辦機構申報工傷保險待遇。

    第五十條 社保經辦機構與工傷保險醫療服務協議機構當月結算上月已作出工傷認定結論且出院職工的醫療費用。每月撥付工傷保險醫療服務協議機構費用按雙方協議執行。

    第三節 工傷康復管理

    第五十一條 工傷職工由于傷病情需要進行工傷醫療康復的,可由參保單位、工傷職工或其近親屬向參保地勞動能力鑒定機構提出工傷醫療康復價值確認申請,并填寫《四川省工傷職工康復申請表》(表4-3),同時提交工傷保險康復服務協議機構出具的診斷證明和包括康復治療項目、時間、預期效果和治療費用等內容的康復治療方案,經參保地勞動能力鑒定機構確認具有醫療康復價值的,工傷職工憑參保地社保經辦機構出具《就醫告知書》到工傷保險康復服務協議機構進行康復治療。

    未到省內工傷保險康復服務協議機構進行康復治療發生的康復費用,工傷保險基金不予支付(與我省簽訂省際區域合作協議互認的除外)。

    第五十二條 工傷康復治療的時間需要延長時,由工傷保險康復服務協議機構提出意見,用人單位、工傷職工或近親屬同意,由參保地勞動能力鑒定機構確認。

    第五十三條 工傷職工康復治療結束后,由工傷保險康復服務協議機構作出終期評定,制定社會康復方案,提供殘疾適應指導、家庭康復指導等。社保經辦機構應對工傷職工康復治療情況進行跟蹤管理。

    第五十四條 工傷保險康復服務協議機構負責對工傷康復對象進行綜合評定,并制定工傷康復治療方案,向社保經辦機構備案后執行,紙質文檔存入病歷檔案,并送工傷職工本人。

    (一)初期評定:康復對象入院后,由工傷保險康復服務協議機構對其進行檢查評定,提出康復治療方案,包括病史摘要、主要功能問題、康復治療措施、康復目標、費用預算以及康復期限等。

    (二)中期評定:工傷保險康復服務協議機構根據康復對象康復治療情況,結合《四川省工傷職工停工留薪期分類目錄》確定中期評定時間,作出中期評定結論,包括初期康復治療經過及效果和下階段康復計劃、目標、費用預算等。

    (三)終期評定:工傷康復對象康復治療結束后,工傷保險康復服務協議機構對康復效果進行全面評定,作出《四川省工傷職工康復效果評定結論書》,包括病史摘要及入院時的功能情況、治療經過、康復效果、綜合評估等。

    第五十五條 工傷保險康復服務協議機構憑參保單位或工傷職工提供的《就醫告知書》為工傷職工辦理工傷康復就醫手續、費用記賬及結算,按工傷保險醫療(康復)服務協議進行管理,向社保經辦機構傳送首次診斷記錄、終期評定報告、出院小結、住院費用明細等。

    (一)已認定為工傷的康復對象接受康復治療時,治療費用由工傷保險康復服務協議機構墊付,社保經辦機構與工傷保險康復服務協議機構結算。

    (二)未作出工傷認定結論的傷(?。┞毠た祻椭委煏r,治療費用暫由參保單位或職工向工傷保險康復服務協議機構繳納醫療康復治療費用。

    職工出院時,工傷保險康復服務協議機構憑《認定工傷決定書》將符合工傷保險基金支付的費用退回參保單位或工傷職工,并與社保經辦機構結算。尚未認定工傷的,由參保單位或職工與工傷保險康復服務協議機構結算費用,待認定工傷后再到參保地社保經辦機構申報工傷保險待遇。

    第五十六條 參保地社保經辦機構依據工傷保險康復服務協議機構傳送的終期評定結論和出院小結、住院費用明細等進行審核,有疑問的可調閱病歷等資料進行復審,按月結算。每月撥付工傷保險康復服務協議機構費用時,撥付工傷保險康復服務協議機構費用按雙方協議執行。

    第四節 輔助器具配置管理

    第五十七條 工傷職工需要配置(更換)輔助器具的,由用人單位、工傷職工或近親屬填寫《四川省工傷職工配置(更換)輔助器具申請表》(表4-4),并持勞動能力鑒定機構出具的配置輔助器具確認書,向社保經辦機構申請配置(更換)輔助器具,社保經辦機構同意后,出具《四川省工傷職工輔助器具配置(更換)通知書》(表4-5),通知工傷職工到工傷保險輔助器具配置服務協議機構安裝配置或更換。

    第五十八條 工傷職工在參保地工傷保險輔助器具配置服務協議機構無法配置所需種類輔助器具的,經參保地社保經辦機構同意,可到省內其它地區的工傷保險輔助器具服務協議機構配置,社保經辦機構按照規定的目錄及配置標準核定費用。

    第五十九條 工傷保險輔助器具配置服務協議機構應建立產品質量承諾和跟蹤服務制度??h級以上社保經辦機構根據協議對本轄區內的輔助器具配置機構進行監督管理,對工傷職工配置輔助器具的情況進行核查,并將核查結果作為評價輔助器具配置機構的依據。

    第六章 工傷保險待遇審核和支付

    工傷保險待遇審核和支付包括醫療(康復)待遇審核、輔助器具配置費用審核、傷殘待遇審核、工亡待遇審核、涉及第三人的工傷待遇審核、先行支付審核等內容。

    第一節 工傷登記

    第六十條 社保經辦機構通過四川省工傷認定和勞動能力鑒定信息系統獲取工傷職工的工傷認定、勞動能力鑒定結論等信息,核對工傷發生時間、地點、受傷經過、工傷部位、傷害程度是否與工傷事故備案信息記載相符,核查工傷職工的參保繳費情況,對符合條件的職工進行工傷登記,確認領取工傷保險待遇資格。與工傷事故備案信息記載不符的,將相關信息提交給對應的社會保險行政部門,待其核實無誤后予以登記。

    第六十一條 職工被借調期間發生工傷事故的,或職工與用人單位解除或終止勞動關系后被確診為職業病的,由原用人單位為其辦理工傷登記。

    第六十二條 社保經辦機構按《認定工傷決定書》(當事人免提交)記載的工傷認定申請時間進行核對,超出規定時限的,不支付此期間發生的工傷待遇,此期間發生的費用由用人單位支付。

    第六十三條 工傷職工因轉移、解除或終止勞動關系,工傷保險關系發生變動需變更工傷登記的,用人單位需填報《四川省工傷保險關系變動表》(表5-1)并提供相關證明資料,跨市(州)變動的應提交已享受工傷待遇明細。

    第六十四條 用人單位為工傷職工辦理工傷待遇申報、領取業務時,應提交《用人單位代發工傷待遇承諾書》(表5-2)。

    第二節 工傷醫療、康復、輔助器具配置費用審核及支付

    第六十五條 工傷醫療、康復、輔助器具配置費用采取聯網結算的,相關材料由工傷保險服務協議機構推送。

    未實現聯網結算的,由參保單位或工傷職工申報工傷醫療(康復)費用的,需填寫《四川省工傷醫療(康復)待遇申請表》(表5-3),并提供以下相應的資料:

    (一)發票原件;

    (二)門診費用需附疾病證明書和費用明細清單原件,處方、檢驗檢查報告單、門(急)診病歷復印件;

    (三)住院費用需附疾病證明書、出院小結、醫療費用明細清單原件,住院期間的全套病歷檔案復印件;

    由參保單位或工傷職工墊付輔助器具配置費用的,其申報配置輔助器具費用的,需填寫《四川省工傷職工配置輔助器具費用申報表》(表5-4),并提供以下相應的資料:

    (一)《四川省工傷職工配置(更換)輔助器具申請表》(表4-4);

    (二)工傷職工因舊傷復發需康復的,需提供《勞動能力鑒定結論書》(當事人免提交)和《四川省工傷職工舊傷復發治療申請表》(表4-1,當事人免提交);

    (三)批準到統籌地區外就醫的工傷職工,需要提供《四川省工傷職工轉診轉院申請表》(表4-2,當事人免提交);

    第六十六條 工傷醫療、康復治療、輔助器具配置結束后,用人單位、工傷職工或近親屬向社保經辦機構申報工傷待遇時,社保經辦機構應核對以下信息:

    (一)參保單位提出申請工傷認定的時間是否符合相關規定;

    (二)原始病歷中記載的工傷發生時間、地點、受傷經過、工傷部位、傷害程度是否與《認定工傷決定書》、工傷事故備案信息記載相符;

    (三)工傷醫療、康復治療票據和輔助器具配置票據是否符合相關規定;

    (四)檢查和治療項目、用藥是否與工傷部位、職業病病情相符;

    (五)是否符合“三目錄”的規定;

    (六)舊傷復發、轉診轉院的手續是否齊全;

    (七)費用明細項目是否與醫囑吻合。

    第六十七條 社保經辦機構審核參保單位或工傷職工申報的工傷醫療(康復)費用相關資料,按照信息系統生成的工傷醫療(康復)待遇明細,在每月發放計劃期內支付給參保單位或工傷職工。

    第六十八條 工傷保險輔助器具配置服務協議機構向社保經辦機構申請墊付的輔助器具配置費用,需填寫《四川省工傷職工配置輔助器具費用申報表》(表5-4),并提供以下資料:

    (一)發票、費用清單原件;

    (二)配置輔助器具簽收單;

    (三)工傷職工簽字確認的配置服務記錄;

    (四)工傷職工配置輔助器具前后照片各1張。

    第六十九條 社保經辦機構業務部門對工傷保險輔助器具配置服務協議機構提出的費用撥付申請進行審核確認后,將信息系統生成工傷職工配置輔助器具費用明細交財務部門支付。

    第七十條 工傷職工住院治療按《四川省工傷保險基金省級統籌辦法》規定的伙食補助費標準及工傷職工的住院天數,核定住院伙食補助費。掛床住院的不予支付住院伙食補助費。

    經批準到異地就醫的,按規定的交通、食宿費標準核定交通、食宿費用;跨市(州)配置輔助器具產生的交通費、食宿費按異地就醫核定。

    第三節 一次性待遇審核及支付

    第七十一條 工傷(亡)職工一次性待遇包括:一次性工亡補助金、喪葬補助金、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金。參保單位、工傷(亡)職工或近親屬申請一次性待遇時,需填寫《四川省工傷待遇申請表》(表5-5),并根據申請的待遇項目提供相應的資料。

    (一)申請一次性工亡補助金和喪葬補助金時應提供以下資料:

    1.《認定工傷決定書》(當事人免提交);

    2.申請人和工亡職工的戶口簿和有效身份證件原件;

    3.居民死亡醫學證明(推斷)書復印件或公安機關出具的死亡證明;

    4.因工外出期間發生事故或在搶險救災中下落不明且近親屬生活困難的:

    (1)公安機關出具的失蹤或下落不明的證明;

    (2)《申請人生活困難承諾書》;

    (3)下落不明人員經法院宣告死亡的,由用人單位或工亡人員近親屬憑宣告死亡判決書申領剩余一次性工亡補助金及喪葬補助金。

    (二)申請一次性傷殘補助金應提供以下資料:

    1.《認定工傷決定書》和《勞動能力鑒定結論書》(當事人免提交);

    2.申請人和工傷職工有效身份證件原件。

    (三)申請一次性工傷醫療補助金應提供以下資料:

    1.《認定工傷決定書》和《勞動能力鑒定結論書》(當事人免提交);

    2.與參保單位解除或終止勞動合同書;

    3.參保單位給付一次性就業補助金的有效憑證;

    4.五至十級工傷職工終止工傷保險關系三方協議書一式三份。

    第七十二條 職工因工外出期間發生事故或在搶險救災中造成下落不明被認定為工亡的,一次性工亡補助金按照宣布死亡時上年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍計發,喪葬補助金按照發生事故下落不明時上年度全省職工月平均工資的6個月計發。

    第七十三條 傷殘等級為五至十級的工傷職工在辦理一次性工傷醫療補助金時,社保經辦機構需核實用人單位與工傷職工終止勞動關系的資料。

    第七十四條 社保經辦機構業務部門審核相關資料后,由信息系統生成傷殘待遇明細,一次性工亡、喪葬補助金明細,并按月生成一次性待遇支付撥付單交財務部門支付。一次性待遇原則上支付到工傷(亡)職工的社會保障卡。

    第四節 定期待遇審核及支付

    第七十五條 工傷保險定期待遇包括:一至四級工傷職工傷殘津貼、生活護理費、工亡職工供養親屬撫恤金。用人單位或工傷職工(工亡職工近親屬)首次申請工傷定期待遇時,需填寫《四川省工傷待遇申請表》(表5-5),并提供相應資料。

    (一)申請傷殘津貼、生活護理費應提供以下資料:

    1.《認定工傷決定書》和《勞動能力鑒定結論書》(當事人免提交);

    2.工傷職工有效身份證件原件;

    3.工傷職工已領取基本養老金的,需提供養老保險參保地出具的養老金發放證明。(省內免提交)

    (二)申請供養親屬撫恤金,需填寫《四川省工傷職工供養親屬資格申請表》(表5-6),并提供以下資料:

    1.申請供養親屬人員的戶口??;

    2.《四川省申領供養親屬撫恤金告知承諾書》(表5-7);

    3.申請人有效身份證件原件;

    4.完全喪失勞動能力的需提供勞動能力鑒定機構出具的勞動能力鑒定結論書。(當事人免提交)

    供養親屬范圍和條件按照《因工死亡職工供養親屬范圍規定》(勞動和社會保障部令第18號)確定。

    第七十六條 因工死亡職工,供養親屬撫恤金從工傷職工死亡時的次月起計發。

    職工因工外出期間發生事故或在搶險救災中造成下落不明被認定為工亡的,從事故發生的第4個月起計發供養親屬撫恤金,供養親屬撫恤金標準按照職工外出期間發生事故下落不明前12個月的月平均繳費工資為基數核定,不足12個月的,按實際繳費月份的平均月繳費工資為基數核定。

    第七十七條 社保經辦機構業務部門審核相關資料后,于每月20日前,將信息系統生成傷殘待遇、供養親屬撫恤金明細以及當期工傷保險定期待遇支付明細交財務部門支付給工傷職工或供養親屬本人。

    工傷職工、供養親屬的定期待遇通過社會保障卡、銀行卡(賬戶)支付給本人,不得支付給參保單位。

    第五節 涉及第三人的工傷待遇審核及支付

    第七十八條 參加工傷保險的職工發生事故傷害涉及第三人責任的,工傷職工或工亡職工近親屬需提供以下民事傷害賠償法律文書。

    (一)屬于交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故的,需提供公安交通管理部門出具的《道路交通事故責任認定書》、《道路交通事故損害賠償調解書》;

    (二)屬于遭受暴力傷害的,需提供公安機關或司法部門出具的遭受暴力傷害和賠償的相關法律文書;

    (三)經人民法院判決或調解的,需提供《民事判決書》、《民事調解書》等資料。

    (一)(二)款資料可采取部門間函詢或數據共享方式獲取的,工傷職工可不再提供。

    第七十九條 社保經辦機構應在審核第七十八條的資料記載與工傷認定、工傷事故備案記載的受傷情況一致后,根據民事傷害賠償法律文書確定的醫療費用與工傷待遇中的醫療費用比較,不足部分予以補足,其工傷醫療待遇不得重復享受。

    第六節 先行支付審核

    第八十條 工傷職工申請先行支付須經過工傷認定,填寫《四川省工傷保險基金先行支付申請表》(表5-8),提供相關資料。

    第八十一條 工傷職工所在單位未依法為其繳納工傷保險費,用人單位不支付工傷待遇申請先行支付的,工傷職工或近親屬提供以下資料:

    (一)《認定工傷決定書》《勞動能力鑒定書》(當事人免提交);

    (二)工傷職工或近親屬先行支付書面申請資料;

    (三)如涉及第三方賠償的,還應提供:

    (1)屬于交通事故等涉及第三方賠償的,需提供《道路交通事故責任認定書》《道路交通事故損害賠償調解書》或法院判決書、調解書;若第三方肇事逃逸或未知名駕駛人,需由工傷職工提供承諾書;

    (2)屬于遭受第三方暴力傷害的,需提供公安機關出具處罰決定書;

    (四)法院出具的中止執行文書;

    (五)法院出具的用人單位破產、解散、拍賣等相關法律文書。

    第八十二條 參加工傷保險職工發生事故傷害涉及第三人責任時,第三責任人不支付工傷醫療費或無法確定第三責任人,申請先行支付的,工傷職工或近親屬提供以下資料:

    (一)《認定工傷決定書》《勞動能力鑒定書》(當事人免提交);

    (二)工傷職工或近親屬先行支付書面申請資料;

    (三)屬于交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故的,需提供公安交通管理部門出具的《道路交通事故責任認定書》《道路交通事故損害賠償調解書》;

    (四)經人民法院判決或調解的,需提供生效的《民事判決書》《民事調解書》等資料;

    (五)因第三責任人確無財產可執行,需提供人民法院出具的《裁定中止執行書》。

    第八十三條 不符合先行支付條件的,社保經辦機構在收到申請人申請后5個工作日內,作出《四川省工傷保險基金不予先行支付告知書》(表5-9),并送達申請人。

    第八十四條 參保地社保經辦機構按本規程先行支付工傷保險待遇后,應責令用人單位在10日內償還,逾期不償還的,可根據《社會保險法》第六十三條的規定,通過銀行或其他金融機構查詢其存款賬戶,向社會保險行政部門申請作出劃撥應償還款項的決定,并書面通知用人單位開戶銀行或其他金融機構劃撥其應當償還的先行支付的費用。

    用人單位賬戶余額少于應當償還數額的,參保地社保經辦機構可要求其提供擔保,簽訂延期還款協議。

    用人單位未按時足額償還且未提供擔保的,參保地社保經辦機構申請人民法院扣押、查封、拍賣其價值相當于應當償還數額的財產,以拍賣所得償還所欠數額。

    第八十五條 參保地社保經辦機構按本規程先行支付工傷醫療費后,申請人應及時如實提供有關部門確定第三責任人情況,如有關部門確定了第三人責任的,參保地社保經辦機構須要求第三責任人按確定的責任大小,依法償還先行支付數額中的相應部分。第三責任人逾期不償還的,參保地社保經辦機構可依法向人民法院提起訴訟。

    社保經辦機構應建立先行支付工傷保險待遇臺賬,按規定追償。

    第七節 其他費用的審核及支付

    第八十六條 社保經辦機構業務部門根據工傷職工勞動能力鑒定結論情況,審核相關部門提供的發票和資料。屬于工傷職工勞動能力鑒定應由工傷保險基金支付的費用,錄入應支付的金額,將信息系統生成撥付單交財務部門支付。

    第八十七條 社保經辦機構業務部門根據工傷預防宣傳、培訓費的支付范圍,審核項目實施部門提供的發票和資料,符合工傷預防宣傳、培訓的費用,錄入工傷預防宣傳、培訓等支付項目和費用,將信息系統生成工傷預防費支出明細交財務部門支付。

    第八節 工傷待遇調整和資格認證

    第八十八條 根據省級社會保險行政部門、財政部門制定的工傷保險待遇調整政策,省級社保經辦機構統一調整全省工傷保險定期待遇,各級社保經辦機構對調待數據核對無誤后進行發放,同時建立待遇調整臺賬。

    第八十九條 社保經辦機構根據《四川省人力資源和社會保障廳關于進一步做好領取社會保險待遇資格認證工作的通知》(川人社辦發〔2020〕87號)規定,通過民政、衛健、公安、醫保等部門的共享數據比對或自助認證、社會化認證等方式,確認工傷職工或供養親屬享受定期待遇資格。

    對工傷職工或供養親屬不再具備享受工傷待遇條件或工傷職工拒不接受勞動能力鑒定或拒絕工傷醫療(康復)治療的,社保經辦機構可暫停支付工傷待遇,重新具備享受定期待遇資格的,社保經辦機構依據參保單位、工傷職工或供養親屬提供的相關資料恢復暫停期間應享受的定期待遇,符合補發條件的予以補發暫停發放期間的待遇。

    第九十條 參保單位、工傷職工或近親屬、工傷保險服務協議機構對工傷醫療待遇核定金額有異議的,參保地的社保經辦機構應進行復核,并按復核后的工傷保險待遇執行。

    第七章 基金財務管理

    基金財務管理包括基金收入管理、支出管理、會計核算、預算、決算等內容。

    第一節 基金收入

    第九十一條 基金收入包括工傷保險費收入、利息收入、財政補貼收入、上級補助收入、下級上解收入、其他收入等。

    第九十二條 稅務部門征收工傷保險費以后,向繳費單位出具稅收憑證。社保經辦機構不再對稅務部門征收的工傷保險費出具《社會保險費專用票據》。

    第九十三條 社保經辦機構財務部門應根據財政部門提供的加蓋專用印章的原始憑證復印件確認財政補助收入,根據收入戶開戶銀行提供的銀行存款利息計息單確認利息收入,根據稅務部門傳遞的征收匯總表確認工傷保險費收入和其他收入,根據銀行單據確認下級上解、上級補助等收入,與實際到賬單據核對一致后記入社會保險核心業務經辦子系統,反饋相關部門。

    第九十四條 省級社保經辦機構財務部門應定期與省級財政部門進行對賬。對賬有差異的,應逐筆查清原因,調整相符。

    第九十五條 工傷保險省級調劑金由各市(州)根據當年基金預算確定的金額按規定的時限上解至省級基金收入戶;省級社保經辦機構根據預算確定的省級調劑補助金額劃撥到各市(州)基金收入戶。

    第九十六條 省級社保經辦機構財務部門應按規定提取工傷保險儲備金。用于全省基金出現缺口時的調劑和發生重大事故時的工傷保險待遇支付。

    第二節基金支出

    第九十七條 工傷保險基金支出包括工傷保險待遇支出、勞動能力鑒定支出、工傷預防費用支出、補助下級支出、上解上級支出、其他支出。

    第九十八條 縣級以上社保經辦機構財務部門于每月月末根據基金支出計劃制定下月用款計劃,生成《四川省工傷保險基金使用申請表》(表6-1)經同級財政部門審核撥付,并確認資金到賬情況。

    縣級以上社保經辦機構財務部門對業務提供的支付匯總憑證復核無誤后及時辦理支付。

    第九十九條 對補助下級支出、上解上級支出、其他支出等款項,縣級以上社保經辦機構財務部門按照有關文件或業務部門提供的支付憑證從支出戶支付。

    第一百條 縣級以上社保經辦機構財務部門根據銀行單據,及時向業務部門反饋支出與退票情況,業務部門重核收款人信息后提交同級財務部門重新辦理支付。

    第一百零一條 參保地社保經辦機構財務部門根據工傷預防費支出明細,將工傷預防費撥付到簽訂協議的委托單位。

    第一百零二條 對先行支付款項,按如下程序處理:

    (一)用人單位或第三人在規定期限內償還的,財務部門按相關規定處理;

    (二)經人民法院判決破產或確無償還能力的,經同級財政部門同意,社保經辦機構財務部門按規定提請核銷處理。

    追償辦法及核銷程序按照國家有關規定處理。

    第三節會計核算

    第一百零三條 基金財務業務由核心財務子系統根據社會保險核心業務經辦子系統傳遞的數據自動生成會計憑證,審核會計憑證發現有誤的,須及時與業務信息系統進行核對,查明原因,重新生成會計憑證。

    第一百零四條 按業務發生順序、時間及時填制記賬憑證,月末社保經辦機構財務部門出納、會計和銀行要及時對賬,確保賬賬相符,賬實相符。

    第一百零五條 年度終結后,社保經辦機構財務部門根據規定的表式、時間和要求編制年度基金財務報告,包括資產負債表、收支表、有關附件以及財務情況說明書。

    第一百零六條 根據會計制度要求,不斷優化社保經辦機構財務部門崗位設置及工作流程,在保證不相容崗位分離且無縫銜接的基礎上,健全初審復核、輪崗互查、相互制約的風險防控機制。

    工傷保險待遇發放中取消手工報盤,確?;饎潛芗皶r、準確,切實保證基金安全。

    第四節基金預算

    第一百零七條 由省級社保經辦機構統一組織編制年度工傷保險基金預算草案(以下簡稱“基金預算草案”),基金預算草案包含收入預算、支出預算。其中,工傷保險費收入預算草案由社保經辦機構會同稅務部門編制。

    基金收入預算要與本地區經濟社會發展水平相適應,與社會平均工資增長相協調。

    基金支出預算須嚴格按規定的支出范圍、項目和標準進行測算,并考慮政策、人員等對基金支出影響因素。

    第一百零八條 全省基金預算草案經省級社保經辦機構匯總編制后,報省級社會保險行政部門審核匯總。

    省級財政部門會同省級社會保險行政部門審核并上報省人民政府同意后,納入社會保險基金預算草案報省人民代表大會批準。省級財政部門、省級社會保險行政部門將省人民代表大會批準后的基金預算報財政部和人力資源社會保障部。

    第一百零九條 省、市級社保經辦機構根據工傷保險基金預算執行情況,于每年10月份提出年度預算調整方案,工傷保險費收入預算調整方案由社保經辦機構會同稅務部門編制。全省工傷保險基金預算調整方案經省級社會保險行政部門、省級財政部門審核,經省人民政府同意后報省人民代表大會常務委員會批準并執行。

    第一百一十條 省、市級社會保險行政部門和社保經辦機構須嚴格執行基金預算,定期開展基金預算執行情況分析,針對存在問題提出意見和建議,并定期向同級社會保險行政部門、財政部門報告。社會保險行政部門、財政部門對發現的問題及時采取有效措施加以解決,并建立基金預算執行的約束和考核機制。

    第五節 基金決算

    第一百一十一條 省、市社保經辦機構財務部門根據國家和省基金決算編制工作要求,于年度終結前,核對基金收支,清理往來款項,與開戶銀行、財政、稅務部門對賬,及時進行年終結賬。

    第一百一十二條 省、市級社保經辦機構根據財政部門規定的表式、時間和要求,編制年度基金財務報告,包括資產負債表、收支表、有關附件以及財務情況說明書,做到內容完整、數字真實、計算準確、手續完備、報送及時。

    財務情況說明書主要分析說明基金財務收支及管理情況,對本期或下期財務狀況發生重大影響的事項,以及其他需要說明的事項,并可根據業務工作需要增加基金當年結余率、工傷保險費實際收繳率等有關財務分析指標。年度基金財務報告必須做到內容完整、數字真實、計算準確、手續完備、報送及時。

    第一百一十三條 省級社保經辦機構應按照規定編制年度工傷保險基金決算草案,經省級社會保險行政部門、財政部門審核,報省級人民政府審定后,提交省人民代表大會常務委員會審查和批準。

    第一百一十四條 社保經辦機構按規定向社會公告工傷保險基金的收支、結余和收益情況,接受社會監督。

    第八章 信息系統應用與維護

    第一百一十五條 確保業務數據的真實、準確、完整,社保經辦機構與社會保險行政部門、勞動能力鑒定機構共享參保、繳費、工傷認定、勞動能力鑒定、工傷待遇等信息資源,并依托信息系統開展業務,實現參保登記、工傷認定、勞動能力鑒定、待遇審核、稽核內控等業務的統籌管理。

    第一百一十六條 省級信息綜合管理部門和省級社保經辦機構負責全省社會保險信息系統的運行、維護和管理。

    (一)經辦賬號管理。省級社保經辦機構系統管理員統一設置市級管理員用戶,分配市級管理員用戶權限;市級社保經辦機構管理員設置縣級管理員用戶,分配縣級管理員用戶權限;縣級社保經辦機構管理員為本機構經辦人員設置經辦用戶,分配經辦用戶權限,用戶口令由用戶自行設定。管理員不得由經辦人兼任。

    (二)業務軟件管理。政策發生變化時,省級社保經辦機構在廣泛征求各級意見的基礎上提出信息系統優化需求,省級信息綜合管理部門會同省級社保經辦機構,組織運維公司進行優化。因市、縣級經辦業務需求變動時,由省級社保經辦機構匯總各地上報的業務軟件問題,提出優化完善信息系統的功能需求,省級信息綜合管理部門會同省級社保經辦機構,組織運維公司進行優化。

    (三)政策參數管理。城鎮居民人均可支配收入、全省上年度職工月平均工資、最低工資、一次性傷殘補助金標準、傷殘津貼標準、供養親屬撫恤金標準、定期待遇調整標準等參數,因政策調整發生變化時,由省級社保經辦機構統一配置、調整。

    第九章 稽核內控

    第一百一十七條 社保經辦機構應按照《人力資源社會保障部關于加強社會保險基金管理風險防控工作的意見》(人社部發〔2018〕43號)和《社會保險數據稽核規程》建立健全風險管理內部控制制度和風險防控管理體系。

    第一百一十八條 社保經辦機構應建立健全完善的社會保險風險防控管理體系。以經辦管理為主線,以基金收支管理為重點,將風險防控措施“進規程、進系統”,以信息系統管控為核心,設定風險防控預警閥值,形成事前預警,事中核查比對,事后審計檢查的全方位多層次工傷保險經辦風險防控體系。

    第一百一十九條 社保經辦機構要確定崗位權限及審核層級,確立各層級和各部門風險防范責任。明確業務和財務風險防范主體責任、內控審計部門風險防控組織監督責任。

    第一百二十條 上級社保經辦機構應對下級社保經辦機構執行各項業務經辦活動、基金收支行為等內部管理制度情況進行監督。

    第一百二十一條 社保經辦機構稽核事項主要包括:

    (一)用人單位為其職工依法辦理工傷保險登記,按時足額為職工申報繳費工資;

    (二)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段違規參加工傷保險;

    (三)以欺詐、偽造證明材料、違規修改數據或者其他手段騙取工傷保險待遇或者基金支出;

    (四)待遇領取人喪失待遇領取資格后,本人或他人冒領、多領工傷保險待遇;

    (五)工傷保險服務協議機構未按服務協議提供服務;

    (六)業務生產數據、聯網監測數據等數據出現錯誤及缺失;

    (七)上級交辦、同級社會保險行政部門及其監督機構等移交的其他核查事項。

    第一百二十二條 社保經辦機構應實行業務風險分級監控管理,明確各項業務的風險等級和審批層級,各項業務經辦流程必須在信息系統中完成。

    第一百二十三條 社保經辦機構應重點稽核工傷保險的參保資格、費率核定、待遇享受資格、工傷保險服務協議機構的協議管理、重復享受待遇等高風險業務。

    第一百二十四條 社保經辦機構應統一設置經辦崗位,明確業務經辦權限,嚴格經辦授權管理,落實崗位不相容原則。

    第一百二十五條 社保經辦機構應根據各項政策規定,梳理各業務經辦環節潛在的風險點,分析各類違法違規行為的數據表現形式,多維度開展數據比對篩查。

    第一百二十六條 社保經辦機構應通過查閱原始檔案資料、查看信息系統記錄、實地走訪等多種方式對疑點信息進行逐人逐條核實,并留存必要的證據材料。

    第一百二十七條 社保經辦機構應按以下情形對稽核中發現的問題進行分類處理:

    (一)屬于經辦操作導致數據錯誤的,按程序進行修改;

    (二)屬于數據轉換導致數據錯誤的,對聯網數據抽取程序進行更正、校驗;

    (三)屬于違規參保的,按有關政策規定進行處理;

    (四)屬于不符合待遇領取條件的,立即暫停發放待遇,并責令退還多領待遇;

    (五)涉嫌欺詐騙保的,移交基金監管或勞動保障監察機構依法處理。

    第十章 權益記錄與服務

    第一百二十八條 社保經辦機構應按照《社會保險個人權益記錄管理辦法》(人社部令第14號)的要求及時、完整、準確地記錄參保單位和工傷職工的信息,記錄工傷職工和供養親屬享受工傷待遇及其它反映工傷保險個人權益的信息。

    第一百二十九條 社保經辦機構應為參保單位和工傷職工提供高效便捷地線下線上的查詢服務。參保單位和工傷職工可通過經辦服務大廳、自助終端、12333電話、四川人社在線公共服務平臺、四川人社APP等途徑查詢其參保繳費和工傷待遇等個人權益,需要書面查詢個人權益記錄的,社保經辦機構按規定提供。

    工傷職工對個人權益記錄存在異議時,可向社保經辦機構提出核查申請,社保經辦機構按規定進行核實。社保經辦機構對工傷職工的個人權益記錄承擔保密責任,不得泄露參保單位和工傷職工的信息。

    第十一章 業務檔案

    第一百三十條 在業務經辦過程中形成的具有保存和利用價值的專業性文字材料、電子文檔、圖表、聲像等不同載體的歷史記錄,須按《社會保險業務檔案管理規定(試行)》(人社部、國家檔案局令第3號)、《社會保險業務檔案管理規范》(GB/T31599-2015)、《人力資源社會保障部社保中心信息中心〈關于印發社會保險電子檔案管理暫行辦法〉的通知》(人社險中心函〔2020〕16號)及《四川省人力資源和社會保障廳四川省檔案局關于印發〈四川省社會保險業務檔案管理實施細則(試行)〉的通知》(川人社辦發〔2012〕439號)等規定及時進行收集、整理、分類、立卷、歸檔,確保業務檔案資料完整、要素齊全、安全有效,并定期將紙質業務檔案移交同級社保經辦機構檔案管理部門,電子檔案歸檔至電子檔案系統。

    第一百三十一條 社保經辦機構檔案管理部門須嚴格落實業務檔案保管、保密、利用、移交、鑒定、銷毀等管理制度,妥善保管,有序存放,嚴防毀損、遺失和泄密。對經過鑒定可以銷毀的檔案,編制銷毀清冊,按程序報社會保險行政部門備案后銷毀。

    第一百三十二條 業務檔案的保管期限分為永久和定期兩類,具體保管期限按規定的社會保險業務材料歸檔范圍與保管期限執行。

    第十二章 省際區域合作協議互認

    第一百三十三條 工傷職工在重慶等與我省簽訂區域合作協議的?。ㄊ?、區)進行工傷醫療、康復、配置輔助器具的,按區域合作協議互認執行,產生的費用按參保地的有關規定報銷。

    第一百三十四條 工傷職工根據病情需要到重慶等?。ㄊ?、區)區域合作服務協議機構進行工傷醫療(康復)、配置輔助器具的,其轉診轉院的辦理流程按?。ㄊ校﹥绒D診處理。

    第一百三十五條 在重慶等區域合作?。ㄊ?、區)內,異地居住的工傷職工需要工傷醫療(康復)、配置輔助器具的,經參保地社保經辦機構備案后,按就近原則在居住地服務協議機構進行工傷醫療(康復)、配置輔助器具。

    第一百三十六條 在重慶等區域合作?。ㄊ?、區)居住的工傷職工、供養親屬待遇領取資格認證實行“就地認”,領取工傷保險定期待遇人員可持有效身份證件到合作區域內的社保經辦機構或鄉鎮(街道)、村(社區)等基層服務平臺完成資格認證。

    第十三章 附 則

    第一百三十七條 稅務部門征收工傷保險費應參照執行本規程的有關規定。

    第一百三十八條 本規程所稱有效身份證件包括:居民身份證(包含臨時身份證)、居民戶口簿、社會保障卡、居住證、港澳居民來往內地通行證、港澳臺居民居住證、外國人永久居留證、護照等在有效期內使用的證件。

    第一百三十九條 本規程與新出臺的法律法規、政策文件不相符的,按照新規定執行。

    第一百四十條 本規程由四川省社會保險管理局負責解釋,并負責本規程執行情況的指導、監督、檢查。

    第一百四十一條 本規程自印發之日起施行。

     

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